Termo de consentimento para estética

Termo de consentimento livre e esclarecido

Modelo geral · procedimentos estéticos

1Identificação

• Cliente
• CPF
• Profissional responsável
• Registro profissional
• Estabelecimento
• CNPJ

2Procedimento

Escreva o procedimento, a região e o produto. "Procedimento estético" genérico não prova que a cliente sabia o que ia fazer.

• Procedimento proposto, região e produto
• Objetivo, resultado esperado e alternativas que foram apresentadas

3O que me foi explicado

• como o procedimento é feito, quanto tempo dura e quantas sessões são previstas;
• que o resultado varia de pessoa para pessoa e não pode ser garantido, e que pode ser necessário retoque ou complemento;
• os efeitos esperados (como vermelhidão, inchaço, dor leve e manchas roxas) e quanto tempo costumam durar;
• os riscos e as complicações possíveis, inclusive os raros, descritos na folha de riscos deste procedimento;
• os cuidados que devo ter antes e depois e o que fazer se algo sair do esperado;
• o valor, a forma de pagamento e o que está ou não incluído.

Declaro que a profissional me explicou, em linguagem que entendi, e que tive tempo para perguntar:

4O que eu declaro

• respondi à anamnese com informações verdadeiras e completas e vou avisar qualquer mudança de saúde ou de medicação;
• não estou grávida nem amamentando, ou informei essa condição à profissional;
• recebi por escrito as orientações de cuidados e o contato para urgência;
• sei que posso desistir do procedimento a qualquer momento antes da sua realização;
• autorizo o registro fotográfico para o meu prontuário, de uso interno e sigiloso.

5Proteção de dados

Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais e de saúde por este estabelecimento, exclusivamente para o meu atendimento e para o cumprimento de obrigações legais, nos termos da Lei 13.709/2018 (LGPD). Sei que posso pedir acesso, correção ou cópia desses dados.

6Consentimento

• Contato para urgência após o procedimento

Li este termo e a folha de riscos do procedimento, entendi as explicações e, de livre vontade, autorizo a realização do procedimento descrito.

Espaço para local e data, assinatura da cliente, assinatura da profissional.

Folha de riscos · Toxina botulínica

Anexo ao termo de consentimento

A folha de toxina separa o que é esperado (pontos vermelhos, pequena mancha roxa, dor de cabeça leve) do que é complicação (assimetria, queda temporária de pálpebra ou sobrancelha) e deixa escrito que o efeito é temporário e que o retoque tem prazo.

1Aplicação

• Cliente
• Data
• Produto / marca
• Lote
• Validade
• Regiões
• Total de unidades

2O que é esperado

• pontos vermelhos, leve inchaço ou pequena mancha roxa no local da aplicação, por alguns dias;
• dor de cabeça leve ou sensação de peso na testa nos primeiros dias;
• início do efeito entre 2 e 5 dias, com resultado completo em cerca de 15 dias;
• efeito temporário, em geral de 3 a 5 meses, que varia conforme a pessoa, a região e a dose.

3Riscos e complicações possíveis

• assimetria ou resultado diferente do esperado, que pode precisar de retoque;
• queda temporária da pálpebra ou da sobrancelha, que regride em semanas;
• sorriso assimétrico ou dificuldade passageira para movimentar a boca, quando aplicado no terço inferior;
• olho seco, visão dupla passageira ou dificuldade para fechar os olhos, raros;
• reação alérgica, rara;
• ausência ou menor duração do efeito, em quem desenvolveu resistência ao produto.

4Não devo fazer se

• estiver grávida ou amamentando;
• tiver doença neuromuscular, como miastenia gravis;
• tiver infecção ou inflamação na região;
• tiver alergia a algum componente do produto.

5Cuidados depois

• não deitar nem abaixar a cabeça por 4 horas;
• não massagear nem pressionar a região por 24 horas;
• evitar exercício físico intenso, sauna e bebida alcoólica por 24 horas;
• voltar para a revisão em ____ dias. Retoque, se indicado, só nesse retorno.

Espaço para data, assinatura da cliente, assinatura da profissional.

Folha de riscos · Preenchimento com ácido hialurônico

Anexo ao termo de consentimento

A folha de preenchimento precisa citar a complicação rara e grave, a oclusão vascular, e os sinais que exigem contato imediato. Também registra produto, lote e validade, que são o que permite rastrear se o fabricante emitir um alerta.

1Aplicação

• Cliente
• Data
• Produto / marca
• Lote
• Validade
• Regiões
• Volume total (ml)

2O que é esperado

• inchaço, vermelhidão, sensibilidade e manchas roxas, que melhoram em 7 a 15 dias;
• pequenas irregularidades ao toque nos primeiros dias, que costumam se acomodar;
• resultado temporário, em geral de 6 a 18 meses, conforme o produto, a região e o organismo.

3Riscos e complicações possíveis

• assimetria, excesso ou falta de volume, que pode precisar de ajuste;
• nódulos ou caroços, imediatos ou tardios;
• coloração azulada na pele quando o produto fica muito superficial (efeito Tyndall);
• infecção ou reativação de herpes labial;
• reação alérgica ou inflamatória, inclusive meses depois, às vezes após infecção, vacina ou tratamento dentário;
• oclusão vascular: rara, acontece quando o produto atinge ou comprime um vaso. Pode causar ferida e cicatriz na pele (necrose) e, muito raramente, perda de visão.

Sei que o ácido hialurônico pode ser dissolvido com hialuronidase e autorizo o seu uso se a profissional julgar necessário.

4Devo avisar imediatamente se tiver

• dor forte ou que aumenta em vez de diminuir;
• pele muito pálida, arroxeada ou com aspecto rendilhado na região;
• alteração da visão, a qualquer momento;
• febre, calor e vermelhidão que aumentam depois do terceiro dia.

5Cuidados depois

• compressa fria nas primeiras horas, sem apertar;
• não massagear a região, salvo orientação da profissional;
• evitar exercício intenso, sol, sauna e bebida alcoólica por 48 horas;
• evitar tratamento dentário e outros procedimentos na região por 15 dias.

Espaço para data, assinatura da cliente, assinatura da profissional.

Autorização de uso de imagem

Antes e depois · divulgação

Foto de prontuário e foto de divulgação são coisas diferentes: a primeira é registro do atendimento, a segunda precisa de autorização específica, com finalidade, canais e prazo. As caixas permitem que a cliente autorize uma coisa e recuse outra.

1Identificação

• Cliente
• CPF
• Estabelecimento
• CNPJ

2O que autorizo

Marque somente o que a cliente autorizar. O que ficar em branco não está autorizado.

• Imagens: fotos, vídeos, depoimento
• Como apareço: com o rosto, sem identificar o rosto, só a região tratada
• Onde: redes sociais, site, material impresso, anúncios pagos
• Posso ser marcada / citada pelo nome: sim, não
• Procedimento a que as imagens se referem
• Prazo da autorização
• A partir de

3Condições

• a autorização é gratuita e vale só para as finalidades e os canais marcados acima;
• as imagens não serão alteradas de forma a enganar sobre o resultado;
• posso revogar esta autorização a qualquer momento, por escrito. O estabelecimento retira as imagens dos seus canais em até ____ dias; o que já foi impresso ou compartilhado por terceiros pode não ser recuperável;
• recusar esta autorização não muda em nada o meu atendimento;
• os meus dados são tratados nos termos da Lei 13.709/2018 (LGPD).

Espaço para local e data, assinatura da cliente, assinatura da profissional.